План экспертизы качества мед помощи в поликлинике. План мероприятий по качеству мед

Заключение судебной экспертизы

Заключение судебной экспертизы является одним из видов доказательств, перечисленных в ст. 74 УПК РФ. С его помощью следователь может установить обстоятельства, подлежащие доказыванию, а именно: событие преступления, виновность лица и форму вины, характер и размер вреда, обстоятельства, смягчающие и исключающие ответственность.

Задачи судебно-медицинской экспертизы

Задачи, достигаемые путем судебно-медицинского исследования, имеют двойственный характер. С одной стороны, оно призвано защищать конституционные права граждан на жизнь, охрану здоровья и на медицинскую помощь в необходимом объеме, обеспечить гарантии государства в сфере здравоохранения, закрепленные в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». С другой стороны, судебно-медицинская экспертиза является механизмом, позволяющим защитить медицинских работников от необоснованных обвинений в совершении ими преступлений в профессиональной сфере. Исходя из вышеперечисленных задач, можно сделать вывод о критической общественной значимости данного института.

Где проводится судебно-медицинская экспертиза?

Судебно-медицинская экспертиза в Российской Федерации входит в государственную систему органов здравоохранения и проводится в областных, краевых и республиканских бюро судебно-медицинской экспертизы, а также в их районных, межрайонных и городских отделениях. В структуру бюро СМЭ входят различные отделы (танатологический, организационно-методический, сложных экспертиз и др.), которые включают в себя отделения.

Зачем нужна судебно-медицинская экспертиза?

Согласно ст. 196 УПК РФ, назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить причину смерти, а также характер и степень вреда, причиненного здоровью. Эти задачи в ходе расследования ятрогенных преступлений выполняются путем проведения судебно-медицинских исследований. Эксперты при этом руководствуются положениями процессуального законодательства, федеральными законами о государственной экспертной деятельности и об основах охраны здоровья граждан, а также ведомственными актами, регламентирующими деятельность всей судебно-медицинской службы. Определение характера и степени вреда, причиненного здоровью, проводится в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

Отличие судебно-медицинской экспертизы от экспертизы качества медицинской помощи

От судебно-медицинской экспертизы следует отличать экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП), в которой оценивается своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степень достижения поставленного результата. Задачами такого экспертного исследования являются определение соответствия оказания медицинской помощи установленным законом правилам ее осуществления, и, если таковые имеются, то выявление динамики ятрогенного события, причинно-следственной связи между несоблюдением медицинским работником указанных стандартов и неблагоприятным исходом. В соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, установленным Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, экспертиза качества медицинской помощи относится к самостоятельному виду медицинской деятельности и требует лицензирования. Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», данный вид экспертиз является одним из методов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а в Приказе Минздрава России от 16.05.2017 № 226н указано, что эта экспертиза проводится в рамках государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Кем проводится экспертиза качества медицинской помощи?

Экспертиза качества медицинской помощи в рамках осуществления государственного контроля проводится аттестованными в установленном законодательством Российской Федерации порядке экспертами, привлекаемыми Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) к проведению мероприятий по контролю в соответствии со статьей 2 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля". Экспертиза качества медицинской помощи в рамках осуществления ведомственного контроля проводится привлеченными федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими ведомственный контроль, учеными и специалистами.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи страховой медицинской организации. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Где содержатся сведения о экспертах качества медицинской помощи

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети "Интернет", устанавливается ФФОМС (Приказ ФФОМС от 13.12.2011 N 230).

Различие экспертизы качества медицинской помощи и судебно-медицинской экспертизы

Следует правильно соотносить между собой предмет экспертизы качества медицинской помощи и судебно-медицинской экспертизы. Из-за сходных экспертных задач, заключающихся в оценке своевременности оказания медицинской помощи, ее адекватности и других факторов, участниками уголовного процесса может быть осуществлена подмена одного вида якобы равнозначных экспертиз другим.

Во-первых, судебно-медицинская экспертиза является процессуальным действием, требующим специальных знаний в области медицины для проведения исследования. Она назначается и проводится в соответствии с процессуальным законодательством в целях установления обстоятельств по конкретному делу. В связи с этим судебно-медицинский эксперт не имеет права самостоятельно добывать информацию, относящуюся к предмету экспертизы. Судебно-медицинскому эксперту разъясняют его права и обязанности, указанные в процессуальном законодательстве, впоследствии он подписывает документ, подтверждающий факт ознакомления с возможной ответственностью. ЭКМП является контрольным мероприятием, которое проводится в виде плановой или внеплановой государственной или вневедомственной проверки, вследствие чего может иметь ориентирующее значение на этапе возбуждения уголовного дела и при выборе направления расследования, а эксперт обладает доступом к любой информации, относящейся к предмету исследования. Судебно-медицинская экспертиза в силу своего ситуационного характера всегда является внеплановой.

Во-вторых, в ходе экспертизы качества медицинской помощи решаются не только упомянутые выше вопросы о неблагоприятных последствиях для жизни и здоровья пациента в виде причинения вреда, характерные для судебно-медицинского исследования. Последствия ненадлежащего оказания медицинской помощи при ЭКМП оцениваются еще по отношению к социальным ресурсам (инвалидизации, снижение трудовой активности и т.д.), а также к ресурсам здравоохранения в целом (их перерасход, неполное использование и пр.)

ЭКМП может проводиться на основании письменного обращения граждан с жалобой на качество оказания медицинской помощи, заявления представителей страховых организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Судебно-медицинская экспертиза проводится на основании постановления следователя или определения суда. Результатом судебно-медицинской экспертизы будет заключение эксперта, выводы которого как доказательства могут быть положены в основу судебного решения. ЭКМП же проводится в целях корректировки в области качества оказания медицинской помощи путем принятия определенных управленческих решений.

Отдел правового обеспечения Юридической компании «Мед-ЮрКонсалт»

Приложение к приказу

ГБУЗ АО «Мазановская больница»

от «07.04.2014 № 141

ПЛАН

мероприятий по улучшению качества оказания медицинской помощи

в ГБУЗ АО «Мазановская больница»

на 2014 г.

– повторных случаях длительно и часто болеющих

– с превышением либо занижением сроков ВН

– сложных клинико – экспертных случаях

– случаев повторной госпитализацииЗам.гл.врачаПостоянно1.5Проводить экспертную оценку качества лечения больных в дневных стационарах поликлиникиЗам.гл.врачаЕжеквартально1.6Улучшить показатели по поликлинике УКЛ до 0,91Зам.гл.врачаЕжемесячно2. Экспертиза временной нетрудоспособности 2.1Совместно с заведующими отделениями, осуществлять постоянный контроль за исполнением лечащими врачами функций по организации и проведению лечебно – диагностического процессаЗам.гл.врачаПостоянно2.2Сложные и конфликтные в экспертном отношении случаи разбирать на комиссии ВК с привлечением необходимых специалистов с решением вопросов дальнейшего лечения, трудоспособности, продления листка нетрудоспособности, в пределах установленных сроковЗам.гл.врачаПостоянно2.3Проводить персональный учет выдачи листков нетрудоспособности каждым врачом, анализ выдачи листков нетрудоспособности на 100 принятых работающихЗам.гл.врачаЕжеквартально2.4Проводить личный выборочный осмотр больных в день выдачи, продления листков нетрудоспособности лечащими врачамиЗам.гл.врачаПостоянно2.5Проводить выборочный контроль лечебно – диагностического процесса, обоснованность выдачи, продления листков нетрудоспособности у часто и длительно болеющих на терапевтических участкахЗам.гл.врачаМай, сентябрь, декабрь2.6Врачебной комиссии контролировать обоснованность продления листков нетрудоспособности свыше 15 дней временной нетрудоспособностиВКПостоянно2.7Проверять соблюдение ЭВН в дневных стационарах поликлиникиЗам.гл.врачаОдин раз в квартал2.8Проводить ВК на дому с целью осуществления контроля за соблюдением больными режима на дому, качеством обследования, лечения у врачей узких специальностейЗам.гл.врача

Согласно графика

3. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности 3.1Провести анализ заболеваемости по Ф.-16 ВН по листам нетрудоспособности, выданными врачами поликлиники за 2013 г. проанализировать причины ВУТ и разработать мероприятия по ее снижениюЗам.гл.врачаЯнварь3.2.Проводить анализ заболеваний с ВУТ по Ф.-16 ВН, в том числе мед. работниковЗам.гл.врачаЕжеквартально3.3Постоянно проводить анализ клинико-экспертных ошибок в том числе по ЭВН и результаты анализа докладывать на врачебных конференцияхЗам.гл.врачаСогласно плана3.4Проводить анализ причин не закрытых, не востребованных листков нетрудоспособности.Зам.гл.врача по поликлинической работеЕжемесячно3.5Снизить заболеваемость с ВУТ среди мед. работников по ГБУЗ АО «Мазановская больница» на 5 % по числу календарных днейЗам.гл.врачаВ течение года4. Работа по профилактике инвалидности 4.1Провести анализ первичного выхода на инвалидность за 2013 г. и разработать план мероприятий по снижению первичного выхода на инвалидность на 2014 г.Зам.гл.врачаЯнварь4.2Провести анализ показателей реабилитации повторно освидетельствованныхЗам.гл.врачаЕжеквартально4.3Обеспечить 100 % охват диспансерным наблюдением лиц трудоспособного возраста, впервые получивших группу инвалидности, часто и длительно болеющим, контролировать их трудоустройство по рекомендации ВК, БМСЭЗам.гл.врачаПостоянно4.4Заслушивать на планерных совещаниях анализ ошибок при направлении в БМСЭЗам.гл.врачаЕжеквартально4.5Снизить показатели первичной инвалидности среди лиц трудоспособного возраста на 10 % в течение года5. Работа с предложениями, заявлениями и жалобами граждан по вопросам

клинико – экспертной работы 5.1Анализировать жалобы пациентов по вопросам качества оказания мед. помощи и ЭВН, выявлять причины, разрабатывать мероприятия по устранению выявленных недостатковЗам.гл.врачаПостоянно5.2Провести анкетирование по анализу качества оказания мед. помощи граждан, обратившихся за мед. помощью в ГБУЗ АО «Мазановская больница»Зам.гл.врачаиюль 2014 г.

декабрь 2014г.5.3Осуществлять взаимодействие со страховыми мед. компаниями и территориальным ФСС, рассматривать претензии, искиЗам.гл.врачаПостоянно5.4Внедрение и совершенствование информатизации в подразделениях ГБУЗ АО «Мазановская больница»Зам.гл.врача

Зав. отделениямиПостоянно

Зам. главного врача А.П.Буранко

Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи N 9, 2011 год

Татарников М.А.
Первый московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова

Экспертиза качества медицинской помощи (КМП) является одним из основных видов контроля в лечебных учреждениях. В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" экспертиза КМП - это процесс выявления нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Как видно из определения, экспертиза ориентирована, в первую очередь, на выявление нарушений уже оказанной медицинской помощи и может рассматриваться как важнейшая часть заключительного контроля*.
______________
* Напоминаем читателям, что в управлении выделяют три основных вида контроля: предварительный, текущий и заключительный, а сам процесс контроля должен носить непрерывный характер.

Контроль КМП разделяется на ведомственный и вневедомственный. Подобное разделение впервые было официально закреплено приказом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 N 363/77 .* Ведомственную экспертизу КМП проводят органы управления и учреждения системы здравоохранения. При вневедомственной экспертизе КМП ее инициаторами и организаторами являются страховые медицинские организации (СМО), фонды ОМС, профессиональные медицинские ассоциации, органы Росздравнадзора и ряд других организаций в соответствии с их полномочиями.
______________
* В настоящее время документ отменен приказом Минздравсоцразвития России и Федерального фонда ОМС от 04.05.2007 N 318/94 .

Экспертиза КМП может проводиться по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза КМП) и по совокупности случаев (тематическая экспертиза КМП).

Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" разделяет экспертизу КМП на целевую и плановую. При такой классификации тематическая экспертиза КМП, как правило, относится к плановой.

Внеплановая тематическая экспертиза проводится в случае выявления грубых и частых нарушений в ЛПУ, наличия жалоб пациентов и претензий других заинтересованных лиц.

Плановая экспертиза осуществляется в соответствии с заранее утвержденным на год планом в определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановой экспертизе, как правило, должно быть подвергнуто не менее 5% всех случаев оказания медицинской помощи за проверяемый период.

Контроль качества включает в себя не только оценку результата, но и процессов и структуры оказания медицинской помощи на всех ее этапах. Хотя экспертиза КМП формально относится к заключительному этапу контроля, не следует забывать о предварительном и текущем контроле. При ведомственной экспертизе КМП целесообразно осуществлять контроль не только постфактум, но и в процессе оказания медицинских услуг.

Ведомственный контроль

При системном анализе КМП в ЛПУ традиционно оценивают три взаимосвязанных компонента:

1) структуру оказания медицинской помощи (материально-техническое и лекарственное обеспечение; уровень профессиональной подготовки работников; финансовое, информационное и нормативно-правовое обеспечение; условия пребывания пациентов в ЛПУ и т.д.);

2) основные и вспомогательные процессы оказания медицинской помощи (анализ медицинских технологий, оценка координации деятельности различных структурных подразделений ЛПУ и отдельных работников);

3) результаты оказания медицинской помощи.

Таким образом, комплексный ведомственный контроль КМП включает не только целевую и тематическую экспертизу КМП, но и:

1) оценку состояния и использования материально-технических, финансовых, информационных и кадровых ресурсов ЛПУ;

2) изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон качеством медицинского обслуживания;

3) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

4) оценку эффективности системы управления качеством в ЛПУ.

Выявление дефектов, врачебных ошибок и других факторов (процессов), повлекших снижение эффективности и КМП, лежит в основе принятия управленческих решений и проведения оперативных корректирующих воздействий в области качества. За реализацией и результатами принятых управленческих решений также осуществляется соответствующий ведомственный контроль.

На основе результатов экспертизы КМП и контроля за основными факторами и процессами, оказывающими наибольшее влияние на качество, разрабатывают предложения и рекомендации для руководителей ЛПУ и органов управления здравоохранением, направленные на предупреждение врачебных ошибок и иных дефектов в работе, повышение эффективности использования ресурсов, качества и эффективности медицинского обслуживания.

Ведомственный контроль КМП осуществляется экспертным путем должностными лицами органов управления и учреждений здравоохранения, врачебными комиссиями*, главными штатными и внештатными специалистами. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.
______________
* В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.09.2008 N 513н "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (в ред. приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2009 N 269н) врачебные комиссии помимо выполнения функций клинико-экспертных комиссий осуществляют оценку качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе обоснованность и эффективность назначения лекарственных средств.

На уровне лечебных учреждений экспертизу КМП проводят заведующие отделениями (первая ступень экспертизы), заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), врачебная комиссия ЛПУ (третья ступень экспертизы).

Экспертиза КМП, как правило, проводится по отдельным законченным случаям на основе изучения медицинской документации (медицинской карты стационарного больного, карты амбулаторного больного и др.). При необходимости проводится очная экспертиза.

Экспертизе в обязательном порядке подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

- случаи расхождения диагнозов;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов, их родственников и других заинтересованных сторон.

При необходимости данный список может быть расширен. Все прочие случаи оказания медицинской помощи подлежат рандомизированному выборочному контролю. Обычно в течение месяца заведующий стационарным лечебным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи осуществляют не менее 30-50 экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебных комиссий в области экспертизы КМП определяется локальными нормативными актами.

Экспертиза КМП проводится путем проверки соответствия ее порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике, ориентировочным срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней, учета индивидуальных особенностей данного случая. Эксперт оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза; выявляет дефекты и устанавливает их причины; готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

Экспертиза КМП подлежит обязательному документированию. На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта оценки КМП", являющаяся первичным учетным документом. На основе их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи. Методика экспертной оценки КМП и набор показателей, ее характеризующих, разрабатываются и утверждаются на региональном уровне.

Оценка работы органов управления здравоохранением, медицинских учреждений и их структурных подразделений в области качества дополняется показателями их организационной деятельности и состояния здоровья населения. К ним относятся распространенность и поздняя выявляемость социально значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, охват детей раннего возраста аудиологическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и т.д.

Ведомственная экспертиза КМП является наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг видом контроля. Информация, полученная в результате оценки КМП, в обязательном порядке доводится до сведения руководителей и работников ЛПУ и вышестоящего органа управления здравоохранением. Результаты ведомственной экспертизы сопоставляются с данными вневедомственного контроля, обсуждаются на оперативных совещаниях, заседаниях медицинского совета и врачебной комиссии в целях разработки и принятия необходимых корректирующих мер в области обеспечения качества и эффективности оказания медицинской помощи, используются при материальном и моральном стимулировании работников.

Вневедомственный контроль
Основными целями* вневедомственного контроля КМП являются:
______________
* Приоритетность целей зависит от субъекта вневедомственного контроля. Например, основной целью контроля со стороны общественных организаций потребителей будет защита прав пациентов, а фонды ОМС обязательно обратят внимание на финансово-экономические аспекты оказания медицинской помощи.

Защита прав граждан на охрану здоровья и качественное медицинское обслуживание в должном объеме;

- повышение качества и эффективности оказания медицинских услуг на основе оптимального использования финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов здравоохранения;

- повышение удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон качеством медицинского обслуживания;

- повышение их уверенности в способности ЛПУ оказывать качественные услуги;

- содействие органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения.

Вневедомственный контроль КМП в пределах своих полномочий осуществляют СМО, фонды ОМС, профессиональные медицинские ассоциации, Росздравнадзор, а также лицензионно-аккредитационные комиссии, страхователи, Фонд социального страхования РФ, профессиональные медицинские ассоциации, общественные организации защиты прав потребителей (пациентов).

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля КМП является инициация и организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС и социального страхования. В зависимости от контролирующей инстанции основными направлениями вневедомственного контроля могут являться:

- анализ результатов оказания медицинской помощи;

- анализ процесса оказания медицинской помощи;

- медико-экономический и финансовый анализ деятельности медицинского учреждения и его структурных подразделений;

- анализ результативности и эффективности организации медицинского обслуживания отдельных поло-возрастных и социальных групп населения и лиц с определенными заболеваниями;

- изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон медицинским обслуживанием;

- проверка выполнения договорных обязательств между субъектами системы медицинского страхования по вопросам качества, объема и условиям предоставления медицинской помощи и ее оплаты;

- оценка организации и КМП лицам трудоспособного возраста;

В настоящее время экспертизе качества медицинской помощи уделяется особое внимание. Она является основной частью системы контроля за оказанием соответствующих услуг. Главная цель проведения экспертизы качества медицинской помощи - обнаружение как грубых, так и мелких нарушений при ее оказании. Уполномоченные лица оценивают показатель своевременности, изучают схему лечения и результаты диагностики, на основании которых были назначены терапевтические мероприятия. Порядок проверки строго регламентирован.

Понятие

Экспертиза качества медицинской помощи - это осуществление ряда мероприятий, в процессе проведения которых уполномоченные лица проверяют своевременность оказания услуг, уровень эффективности назначенного лечения, а также выясняют тот факт, был ли достигнут запланированный изначально результат.

Другими словами, оценка всегда проводится по нескольким параметрам. К ним относятся следующие:

• Своевременность оказания услуг.
• Грамотность выбора тех или иных методов диагностики.
• Эффективность назначенного лечения.
• Течение реабилитационного периода.
• Степень достижения положительного результата.

Порядок осуществления экспертизы качества оказания медицинской помощи строго регламентирован нормативными документами.

Законодательная база

В данном вопросе главным является ФЗ №323, в котором отражены основы охраны здоровья населения Российской Федерации. Документ был утвержден в 2011 году. При осуществлении экспертизы качества медицинской помощи уполномоченные лица опираются на 64 статью данного документа.

Вторым по значимости является Приказ №422АН. В данном документе прописаны критерии оценки экспертизы качества медицинской помощи. Информация относительно государственного контроля отражена в Постановлении Правительства №1152 (утверждено в 2012 году).

Существует и приказ об экспертизе качества медицинской помощи №230. Он регламентирует порядок организации и проведения проверки, ее сроки и объемы. Данный приказ об экспертизе качества медицинской помощи относится к документам, принятым с целью развития в стране системы ОМС.

Случаи, подлежащие проверке

Как правило, экспертиза проводится в отношении уже предоставленных услуг. То есть случаи считаются завершенными. Экспертиза качества оказания медицинской помощи в подобных ситуациях подразумевает изучение амбулаторной карты пациента и протоколов вызова бригады, например, по месту проживания или работы.

В обязательном порядке проверке подлежат следующие случаи:

• Итогом лечения человека стал летальный исход.
• Во время проведения терапии зафиксированы эпизоды осложнений или внутрибольничного инфицирования.
• После лечения пациент инициировал обращение в МСЭ с целью присвоения ему категории инвалидности. Особенно тщательно экспертиза качества медицинской помощи в медицинской организации проводится в том случае, если заявитель относится к группе трудоспособного населения.
• При наличии одной и той же патологии пациента в течение года неоднократно госпитализировали.
• Срок лечения слишком короткий или, напротив, крайне длительный.
• Расхождение диагнозов при получении консультации у нескольких специалистов.

Отдельно стоит выделить основание для проведения экспертизы контроля качества медицинской помощи, при котором инициирование проверки осуществляется со стороны заинтересованных лиц. Ярким примером являются жалобы родственников или самого пациента.

Это основной список случаев, подлежащих экспертизе. При необходимости он может быть расширен. В норме, заведующий клиники должен проверять не менее половины законченных случаев. При этом его заместители также обязаны осуществлять контроль за качеством предоставления услуг. В среднем они проверяют до 50 случаев в течение одного квартала.

Нюансы относительно порядка проведения экспертизы

Данный вопрос регламентируется ФЗ №323 (в частности, статьей 64, частями 3 и 4). Согласно информации, отраженной в этом Федеральном Законе, система экспертизы качества медицинской помощи подразумевает проверку оказания как платных, так и бесплатных услуг.

Касаемо ОМС. Данный вопрос строго регламентирован законами, постановлениями и приказами. В связи с имеющейся нормативной базой проверка качества оказанных услуг осуществляется, как правило, без проблем.

Иная ситуация обстоит с платной помощью. В настоящее время отсутствует нормативная база, регламентирующая данный вопрос. В ФЗ №323 указано лишь то, что проверка должна осуществляться согласно алгоритму, разработанному уполномоченным органом. В настоящее время данный порядок действий не утвержден. Это значительно затрудняет проведение экспертизы медицинской помощи, оказанной на платной основе. Но это не означает, что проверка невозможна.

Экспертиза помощи, предоставленной по ОМС

Порядок действий в этом случае строго регламентирован. В связи с этим проблемные ситуации возникают крайне редко.

Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи в ОМС заключается в проверке соответствия предоставленных услуг следующим документам:

• Договору.
• Клиническим рекомендациям. Другими словами, это протоколы лечения тех или иных патологий. В данных документах указаны и особенности терапии в различных условиях.
• Нормативной документации.

Кто проводит

Для осуществления проверки назначается уполномоченное лицо. Данный человек в обязательном порядке должен быть включен в реестр экспертов территориального значения. Это условие строго регламентировано Приказом №230, принятым в 2010 году.

Виды контроля

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде целевой и плановой проверки. Первая проводится согласно общим правилам. Как правило, соответствующие мероприятия начинают осуществляться спустя месяц после получения счетов на оплату услуг клиники, которые были предоставлены гражданам в рамках ОМС.

Целевая экспертиза проводится в следующих ситуациях:

• В учреждение с жалобами обращались родственники пациента или он сам. При этом они утверждали, что медицинская помощь в данном учреждении недоступна и услуги предоставляются некачественно.
• Итогом лечения стал летальный исход.
• После проведения терапевтических мероприятий пациент трудоспособного возраста написал заявление в МСЭ по поводу присвоения ему категории инвалидности.
• Человек повторно обращался за помощью в медицинское учреждение. При этом его посещения должны носить обоснованный характер. Сроки повторного обращения - 30 дней после амбулаторного лечения и 3 месяца после стационарного.
• Терапевтические мероприятия проводились не в соответствии с установленными сроками.

При выполнении данного вида проверки уполномоченное лицо строго соблюдает план экспертизы качества медицинской помощи. Человек обязан оценить соответствие оказанных услуг всем установленным нормам. Пропуск даже одного пункта является грубейшим нарушением.

Цель проведения плановой экспертизы - оценка соответствия сроков, объемов и качества услуг, предоставленным пациентам, разделенным по следующим критериям:

• Возрасту.
• Патологии (или группе заболеваний).
• Условиям, отраженным в договоре на оказание услуг в рамках ОМС.
• Этапу помощи.

Как правило, документы отбираются случайным образом. Затем эксперт тщательно изучает медицинские карты пациентов с целью выявления как мелких, так и грубых нарушений, повлекших за собой значительное ухудшение самочувствия застрахованных лиц. Кроме того, оцениваются риски возникновения неблагоприятных последствий, изучается расход ресурсов организации, а также рассматриваются все поступившие жалобы.

Применение мультидисциплинарного подхода

В настоящее время данный метод считается наиболее точным. Мультидисциплинарный подход применяется на практике с 2016 года. Его суть заключается в привлечении экспертов более чем по одному профилю. Это нужно для того, чтобы тщательно изучить качество оказания специализированной помощи абсолютно на всех ее этапах.

Как методические, так и организационные принципы применения метода на практике регламентированы Письмом №8546/30-5/и, которое утверждено в сентябре 2016 года.

Основным поводом для проведения экспертизы с использованием мультидисциплинарного подхода являются жалобы пациента или его родственников. При этом они должны быть связаны с некачественным оказанием услуг.

Судебная экспертиза

Под данным понятием понимается огромный комплекс исследований. В экспертизе принимают участие специалисты с судебно-медицинскими познаниями.

Существует несколько видов проверки. Всего их 6:

• Досудебная медицинская экспертиза. Основанием для ее проведения является запрос от юридических или физических лиц.
• Судебная экспертиза. Осуществляется исключительно при наличии постановлений и запросов от следственных органов.
• Дополнительная судебно-медицинская проверка. Назначается в том случае, если предыдущие заключения экспертов не внесли в дело определенной ясности. Кроме того, основанием для ее проведения является возникновение новых вопросов в рассматриваемом деле. При этом проверка может быть поручена другому специалисту.
• Повторная судебно-медицинская экспертиза. Мероприятия назначаются при наличии определенных сомнений, относительно обоснованности предыдущего заключения. Кроме того, повторная проверка осуществляется в том случае, когда в выводах нескольких экспертов отчетливо прослеживаются противоречия. Проведение мероприятий поручается другому учреждению.
• Комиссионная судебно-медицинская экспертиза. Это проверка, в проведении которой принимают участие несколько уполномоченных лиц, имеющих знания по одной и той же специальности.
• Комплексная экспертиза. Это проверка, при которой мероприятия осуществляются уполномоченными лицами, работающими в разных направлениях.

Судебная экспертиза качества медицинской помощи проводится судмедэкспертами. Участие в ней также принимают врачи, специализирующиеся на различных направлениях.

Цели и задачи судебной экспертизы:

• Выявление этиологии заболевания. Другими словами, уполномоченные лица определяют причину, послужившую провоцирующим фактором к развитию патологического процесса.
• Прослеживание механизма возникновения недуга. Определение патогенеза - важный этап в проведении экспертизы.
• Оценка правильности назначения диагностических мероприятий. Эксперты изучают полноту и своевременность проведенных исследований (как инструментальных, так и лабораторных).
• Оценка правильности поставленного диагноза. Также оценивается его полнота и своевременность.
• Анализ результатов исследований. Эксперты тщательно изучают заключения с целью выявить нарушения в проведении диагностики.
• Оценка грамотности назначенного лечения. Эксперты анализируют полноту, обоснованность и своевременность оказанных услуг. Кроме того, рассматривается показатель эффективности назначенного лечения.
• Эксперты определяют, нуждался ли пациент в проведении дополнительных диагностических или терапевтических мероприятий.
• Оценка обоснованности медикаментозного лечения. Кроме того, анализируется его полнота.
• Оценка целесообразности назначения хирургического вмешательства. Кроме того, изучается своевременность проведения операции.
• Оценка правильности ведения женщины в период гестации и во время родов. Кроме того, изучается полнота проведения мероприятий, направленных на восстановление организма пациентки.
• Оценка правильности осуществления пластического лечения, а также грамотность предоставления косметологических услуг.
• Анализ степени нужды пациента в реабилитационных мероприятиях, а также санаторно-курортном пребывании после терапии.
• Определение причинно-следственной связи между проведенным лечением и неблагоприятными последствиями, наступившими после терапии. Как правило, речь идет о серьезных осложнениях и летальных исходах.
• Анализирование стоимости лечения, определение обоснованности затрат.
• Проверка медицинских инструментов на предмет их соответствия установленным нормам.

Основанием для проведения судебной экспертизы является получение исков от пациентов по поводу некачественного оказания услуг клиниками.

В заключение

В настоящее время случаи, когда человеку неграмотно оказывается медицинская помощь, не являются редкостью. В связи с этимэ кспертизе качества оказанных услуг уделяется особое внимание. Порядок проведения проверки строго регламентирован нормативной документацией. Экспертиза может носить как целевой, так и плановый характер. В первом случае процесс проверки запускается при наличии конкретного повода. Плановая экспертиза проводится методом случайной выборки. Проверка также может осуществляться и в судебном порядке. Основанием для ее проведения является иск от пациента медицинского учреждения.

Об экспертизе качества медицинской помощи и роли врачебной комиссии в осуществлении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

В процессе совершенствования современного здравоохранительного законодательства все более проясняется сущность и место такого понятия как "экспертиза качества медицинской помощи" (далее - ЭКМП). Существовавшее много лет и используемое в многочисленных организационных документах практического здравоохранения понятие экспертиза или скорее оценка качества медицинской помощи не являлось легитимным, что не способствовало единому понимаю сущности ЭКМП и процесса ее осуществления.

Итоговыми документами целевой экспертизы являются: карта экспертной оценки, содержащая формализованное описание дефектов, и экспертное заключение.

Инициаторами проведения ЭКМП являются: органы управления здравоохранением; руководители и врачебная комиссия медицинской организации; учреждения и организации, уполномоченные осуществлять вневедомственный контроль качества медицинской помощи (территориальный фонд ОМС, СМО, Росздравнадзор); правоохранительные органы. ЭКМП может проводиться в связи с обращениями пациентов, их законных представителей и обращениями общественных организаций.

ЭКМП проводится обязательно экспертами качества медицинской помощи. Эксперт качества медицинской помощи - это врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности, высшую/первую квалификационную категорию или ученую степень кандидата/доктора медицинских наук, стаж работы по специальности не менее 10 лет, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения экспертизы качества медицинской помощи и оформления ее результатов и включенный в список экспертов медицинской организации.

ЭКМП следует рассматривать скорее как аналог судебно-медицинской экспертизы. И поскольку, последняя, не может быть назначена иначе как в установленном процессуальным законодательством порядке, то доступность ЭКМП обусловлена возможностью ее инициации вышеперечисленными лицами и организациями. Это позволяет расширить возможности по объективизации служебных расследований и досудебных споров в отношении случаев оказания медицинской помощи вызывающих сомнение в отношении качества ее оказания.

В связи с вышеуказанным представляется возможным сформулировать расширенное определение понятия ЭКМП более полно отражающего его сущность. ЭКМП - это исследование случая оказания медицинской помощи, порученное и выполняемое экспертом качества медицинской помощи, в задачи которого входит выявление дефектов в оказании медицинской помощи, в том числе, оценка своевременности ее оказания, правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов, описание их реальных и возможных негативных следствий для компонентов КМП, выяснение причин их возникновения, составление мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению дефектов в оказании медицинской помощи.

Как отмечалось ранее, в настоящее время отсутствует нормативно определенный порядок процессов инициации, проведения и оформления результатов ЭКМП. В связи с этим, как нам представляется, в целях осуществления внутреннего контроля деятельности в медицинской организации должны быть разработаны собственные документы, определяющие, как должны быть соблюдены вопросы инициации экспертизы, привлечения эксперта, перед которым при необходимости организатором экспертизы могут быть поставлены вопросы, дополняющие или уточняющие цели экспертизы.

Относительно технологии проведения ЭКМП следует отметить, что этот вопрос требует отдельного рассмотрения. В настоящем сообщении следует констатировать, что пока нет единой официально принятой версии ее проведения, поэтому можно лишь рекомендовать проводить ее по освоенной в медицинской организации методике.

Относительно критериев качества медицинской помощи, на которые следует ориентироваться при проведении экспертизы вопрос также остается открытым. В условиях, когда отраслевые стандарты оказания медицинской помощи официально признаются лишь способом определения усредненной стоимости медицинских услуг, они не могут в полной мере служить инструментом для определения качества оказанной медицинской помощи. Как пояснила руководитель здравоохранительного ведомства страны В.Скворцова, до 2015 года на основе клинических протоколов, порядков и стандартов оказания медпомощи планируется разработать критерии качества для медицинской помощи каждого профиля. Эти критерии будут трех видов. Процессуальные - которые позволят оценить выполнение всех необходимых мероприятий в процессе ведения больного, временные - для оценки своевременности оказания медпомощи. Третья группа критериев будет оценивать наличие тех негативных явлений и исходов, которых можно было бы избежать.
_______________
См. интервью Министра здравоохранения РФ В.Скворцовой газете "Коммерсант" (24.12.2012).

Учитывая, что положения закона об ЭКМП уже вступили в силу, представляется, что на данном этапе, при оценке качества медицинской помощи целесообразно использовать критерии, содержащиеся в клинических рекомендациях и устанавливаемые в клиниках при разработке учрежденческих протоколов (планов) ведения больных.

Что касается экспертной оценки качества - это исследование случая оказания медицинской помощи (их совокупности), выполняемое должностным лицом медицинской организации, которому определено проводить контроль КМП с целью выявления технологических отклонений.

Экспертная оценка качества медицинской помощи может проводиться в виде целевых и тематических экспертных оценок.

Целевой контроль - экспертная оценка качества медицинской помощи по отдельным случаям (целевая экспертная оценка).

Экспертная оценка качества медицинской помощи в совокупности случаев (тематическая экспертная оценка). Целью проведения тематических экспертных оценок в совокупности случаев является получение объективной статистической информации, пригодной для принятия управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи.

На основании результатов тематической экспертной оценки решаются следующие задачи:

Установление характера и причин типичных (системных) ошибок в выполнении технологии лечебно-диагностического процесса, их негативного влияния на состояние пациентов, результаты и сроки лечения, оптимальность использования ресурсов, удовлетворенность потребителей медицинской помощи;

Оценка качества профессиональной деятельности, ранжирование по уровню отдельных врачей и их групп (клинических отделений, служб по профилю);

Оценка качества оказания помощи разным группам больных (по диагнозу заболевания, по виду медицинской помощи и др.);

Разработка программ непрерывного улучшения качества в медицинской организации, отдельных клинических подразделениях, службах (по профилю);

Контроль эффективности управленческих решений по улучшению качества;

Оценка и прогнозирование влияния на состояние качества медицинской помощи в медицинской организации различных нововведений.

Инициаторами проведения тематической экспертной оценки в медицинской организации могут быть: органы управления здравоохранением; руководители медицинской организации; представители службы качества; руководители структурных подразделений, председатели врачебной комиссии.

В случае привлечения к экспертной оценке КМП специалистов других организаций и органов управления можно идентифицировать ее как внешний аудит.

Выбор тематики плановых экспертиз осуществляется с учетом:

Результатов сравнительного анализа статистических показателей деятельности клинических подразделений, служб (по профилю), включая показатели неудовлетворительных результатов лечения (внутрибольничной летальности, частоты осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, частоты повторных госпитализаций; средней продолжительности лечения, и др.);

Показателей удовлетворенности пациентов медицинской помощью (социологические опросы, количество жалоб, судебных и досудебных разбирательств) в разных клинических подразделениях, службах (по профилю);

Результатов внутренней, ведомственной и вневедомственной экспертизы качества, включая показатели частоты применения финансовых санкций в связи с ненадлежащим качеством со стороны СМО, территориального фонда ОМС;

Потребности руководителей медицинской организации в получении информации о показателях качества и их динамике.

Итоговыми документами тематической экспертной оценки качества являются аналитические отчеты. По результатам тематической экспертной оценки в обязательном порядке составляются рекомендации, предложения, проекты управленческих решений по улучшению качества.

В медицинской организации внутренний контроль КМП может строиться по схеме, предусматривающей следующую иерархию уровней:

Нулевой уровень - самооценка КМП в рамках самоконтроля исполнителями медицинской помощи (медицинской услуги);

Первый уровень - руководители структурных подразделений, старшие медицинские сестры - оценка КМП в рамках формализованной оценки;

Второй уровень - заместители руководителя организации, ведущие специалисты, начальники лечебно-диагностических центров и главная медицинская сестра - экспертная оценка КМП в рамках формализованной оценки;

Третий уровень контроля - врачебная комиссия медицинской организации, а также подразделение контроля качества - инициация экспертизы КМП.

Таким образом, экспертная оценка КМП в медицинской организации может осуществляться на всех уровнях контроля (преимущественно на первом и втором), а ЭКМП инициируется и осуществляется только на третьем уровне контроля КМП.

Отметим, что в соответствии с содержанием ст.48 Основ врачебная комиссия создается в медицинской организации, в том числе в целях осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий.

Следует отметить, что новый приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" развивает рассматриваемые положения Основ и предусматривает расширение функций комиссии, прежде всего направленных на контроль процесса оказания медицинской помощи, ее результаты и оценку удовлетворенности ею пациентов. Среди прочих функций связанных вопросами экспертизы трудоспособности и другими вопросами следует отметить следующую группу функций связанных с оценкой качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий:

Принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях (п.4.1) ;

Изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента (п.4.9) ;

Принятие решений по вопросам назначения и коррекции лечения (п.4.10) ;

Принятие решений о назначении лекарственных препаратов в случаях и в порядке, установленных нормативными правовыми актами...(п.4.11) ;

Анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями, разработка и реализация мероприятий по профилактике заболеваемости внутрибольничными инфекциями (п.4.19) ;

Рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи гражданам в медицинской организации (п.4.22) .

По решению руководителя медицинской организации на нее может быть возложена (в соответствии с п.4.20 указанного приказа) организация и проведение внутреннего контроля.

Такое расширение функций врачебной комиссии (далее - ВК) связано на наш взгляд с тенденцией возрастания роли коллегиальных органов в управленческой практике медицинских организаций. Это продиктовано необходимостью отказа от бюрократической модели управления и перехода к модели более широкого участия в принятии управленческих решений представителей всего коллектива учреждения здравоохранения. Кроме того, многие вопросы, связанные с оценкой качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий требуют междисциплинарного подхода. Такой подход с участием представителей многих медицинских специальностей имеет давнюю традицию, которая теперь легализована в виде законодательных норм о врачебной комиссии медицинской организации и консилиуме врачей.

В связи с новой ролью ВК как высшего этапа внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи можно рекомендовать следующий вариант ее организации и функционирования (см. рис.2).

В медицинской организации приказом руководителя создается ВК в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи и принятия решений по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам: качества оказания медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения, а также для рассмотрения обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи, осуществления иных функций, предусмотренных нормативными актами и законодательством Российской Федерации.

В составе ВК создаются подкомиссии:

По экспертизе временной нетрудоспособности,

По контролю качества медицинской помощи,

По изучению летальных исходов,

По внутрибольничному инфицированию,

По рациональному назначению лекарственных средств.

При производственной необходимости могут создаваться и другие подкомиссии (например, по отбору пациентов на высокотехнологичное или санаторно-курортное лечение и пр.).

Такая структура позволяет ВК в качестве высшего уровня системы внутреннего контроля охватить практически все направления контроля качества и наиболее важные вопросы обеспечения безопасности пациента при оказании медицинской помощи.

Анализ публикаций освещающих организацию деятельности ВК показывает, что практикой все большего числа многопрофильных стационаров становится создание центральных ВК с подкомиссиями по вышепредлагаемому варианту организации ее работы. Вместе с тем, отмечается, что резко возросший объем экспертной деятельности требует все большего отвлечения рабочего времени должностных лиц участвующих в работе ВК. Существует также точка зрения, что, для обеспечения полноценной работы ВК следовало бы ввести штатные должности работников.

Представляется, что в некоторой степени эту проблему можно решить за счет привлечения к более тесной работе в структурах ВК должностных лиц подразделения по контролю качества. Функция подразделения по контролю качества (отделение или кабинет контроля качества) представляется тесно связанной с деятельностью ВК по обеспечению контроля качества. Поэтому целесообразно соединение усилий этих двух (штатной и нештатной) структур для более эффективного функционирования в качестве высшего уровня контроля качества медицинской помощи.

Руководитель подразделения может назначаться секретарем подкомиссии ВК по контролю КМП, что позволяет соединить усилия подразделения по планированию, организации и контроля КМП с экспертными возможностями и авторитетом ВК в клинической среде.

В заключение следует отметить, что новый подход в законодательстве к вопросам медицинской экспертизы требует переосмысления построения всего экспертного процесса в направлении более тесной интеграции всех видов медицинской экспертизы имеющих место в деятельности медицинской организации. Основным организационным и методическим центром их проведения должна быть врачебная комиссия медицинской организации. Учитывая, что ВК является внештатной структурой, ее функциональные возможности в перспективе должны быть подкреплены силами штатных работников выполняющих подобные функции. Учитывая большой объем проводимых медицинских экспертиз, возможно, назрела необходимость введения в штат специального подразделения обеспечивающего организацию и методическое сопровождение всех видов экспертиз - клинико-экспертный отдел. В этом случае, отделение или кабинет контроля качества медицинской помощи может частью этого отдела, а руководитель отдела мог бы назначаться секретарем ВК. Всю работу, связанную с медицинской экспертизой следовало бы сосредоточить в ведении заместителя руководителя медицинской организации по клинико-экспертной работе, который должен возглавлять ВК в качестве председателя, а также организовывать работу по внутреннему контролю качества медицинской помощи.